百万医疗险外购特效药超适应症拒赔，调解获赔3万

2025年初，陈某（化名）通过互联网平台投保了一份百万医疗险，年缴保费数百元，保险合同依法成立并生效。投保时，保险公司的电子投保流程中未以加粗、弹窗或强制阅读等方式提示“超说明书用药不予赔付”的限制性条款。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

案情回顾

2025年初，陈某通过互联网平台投保了一份百万医疗险，年缴保费数百元，保险合同依法成立并生效。投保时，保险公司的电子投保流程中未以加粗、弹窗或强制阅读等方式提示“超说明书用药不予赔付”的限制性条款。

保险期间内，某甲确诊一种罕见神经系统疾病。主治医生根据病情和最新医学指南，开具了艾加莫德α注射液的处方。该药品已获国家药监局批准上市，但其说明书适应症尚未涵盖当事人所患疾病。因医院药房无法提供该药品，当事人遵医嘱从院外指定渠道购买，前后花费药费3万余元。

某甲向保险公司申请理赔后，保险公司出具拒赔通知，以“药品不在国家药监局批准的说明书适应症范围内”为由，拒绝赔付外购药费用。

核心争议

保险公司主张，保险条款约定仅赔付符合药品说明书适应症的用药费用。当事人使用的艾加莫德α注射液虽为合法上市药品，但其说明书适应症未涵盖当事人所患疾病，属于“超说明书用药”（超适应症用药），不在保险责任范围内。保险公司认为该限制属于保险责任范围的约定，而非免责条款。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

代理律师观点

代理本案的何帆律师团队指出，本案的核心在于第一，“仅限说明书适应症用药”的限制条款属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，凡是减轻或免除保险人责任的条款，均属于免责条款。保险人未就该条款履行提示和明确说明义务的，该条款不产生效力。

保险公司未履行提示和明确说明义务。在电子投保流程中，该限制内容未以加粗、弹窗、强制阅读等方式呈现。投保人仅在几十秒内完成投保流程，其中在免责条款页面停留不足三秒。根据《保险法》第十七条第二款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

用药系主治医生根据最新医学指南和个体情况作出的专业判断。全国多家三甲医院均有同类病例的用药记录，形成了行业共识。主治医生出具了正式医疗意见书，说明用药必要性、替代方案无效性及延误治疗可能导致瘫痪等严重后果。药品是否获批特定适应症属于行政审批问题，但能不能用、该不该用最终应由临床医生根据患者病情决定。

根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。普通人理解“合理且必要的治疗费用”，会认为只要是医生开具的、用于治病救命的药就应该赔付，不会想到保险公司会在背后加上“除非说明书没写”这种隐藏条件。

裁判结果

何帆律师团队向法院提起诉讼后，经法院主持调解，双方达成调解协议，保险公司同意赔付外购药费用。某甲获赔3万余元。本案系诉中调解结案。

法院依据《保险法》第三十条、《保险法司法解释（二）》第九条明确将用药限制纳入“免除保险人责任的条款”范畴、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条等法律规定作出上述裁判。

法律分析

厘鼎律师事务所何帆律师分析认为，医疗费用理赔纠纷中，保险公司常以免责条款拒赔，但该条款必须经明确说明方能产生效力。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

外购药保险公司能以“超适应症”为由拒赔吗？

取决于保险条款的效力和用药的医学必要性。如果“仅限说明书适应症”的限制条款因保险公司未履行提示说明义务而不产生效力，且外购药有医生处方、确为治疗所必需，保险公司不能仅以“超适应症”为由拒赔。但如果是患者自行购买、无医嘱支持或与诊断无关的药品，则不在保障范围内。建议保留医生处方、购药凭证和主治医生出具的用药必要性说明。

超说明书用药在保险理赔中怎么认定？

超说明书用药在临床实践中极为普遍，尤其在罕见病和肿瘤治疗领域。司法实践中，法院越来越倾向于认为外购药是否可赔不应机械拘泥于说明书，而应结合诊疗必要性、医学权威指南、患者实际病情综合判断。如果用药有医生处方、符合医学指南推荐、且确为治疗所必需，即使超说明书使用，投保人也有权主张理赔。

外购药理赔需要准备什么证据？

关键证据包括：医生开具的处方单、购药凭证（发票和支付记录）、主治医生出具的治疗必要性说明、药品确属国家药监局批准上市合法药品的证明、全国同类病例的用药记录或医学指南推荐依据。这些材料共同构建用药合理性和必要性的逻辑完整流程，在理赔谈判和诉讼中具有关键作用。

免责条款什么情况下不产生效力？

根据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务。如果保险公司在订立合同时未对免责条款进行足以引起投保人注意的提示，或者未作明确说明，该免责条款不产生效力。在互联网投保场景中，保险公司需要以可回溯形式证明其履行了上述义务。

特别提示

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

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